RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA PELOS PLANOS DE SAÚDE
Antes de tratarmos sobre a rescisão unilateral por parte das operadoras de planos de saúde, é necessário fazermos a distinção das três categorias de planos existentes:
Plano individual ou familiar: são aqueles comercializados para livre adesão de pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. É a categoria mais segura para os consumidores, porém poucas operadoras o comercializam, pois esses planos tem o reajuste regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) e só podem ser cancelados nas hipóteses previstas na Lei nº 9.656/1998;
Plano empresarial: são aqueles cuja contratação ocorre diretamente entre uma empresa e uma operadora de plano de saúde, a qual oferece cobertura à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica. Normalmente os beneficiários são os sócios, funcionários da empresa e respectivos dependentes; e
Plano coletivo por adesão: são aqueles cuja contratação ocorre por meio de uma pessoa jurídica para um determinado número de pessoas que mantenham vínculo com pessoas jurídicas. Esse vínculo pode ser de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos profissionais e entidades de classe, sindicatos, associações, cooperativas, caixas de assistência e fundações de direito privado.
Feitas as distinções entre as categorias, podemos tratar das hipóteses de rescisão unilateral por parte das operadoras de saúde em cada uma delas.
PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR
Os planos individuais e familiares, conforme já mencionado, possuem inúmeras vantagens para o consumidor, dentre elas a impossibilidade da rescisão unilateral imotivada. Ou seja, o plano somente poderá rescindir unilateralmente o contrato nos casos pelo art. 13, II e III da Lei n° 9.656/1998:
Inadimplência superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato; ou
Fraude.
PLANO COLETIVO POR ADESÃO E COLETIVO EMPRESARIAL
Em alguns casos é possível a rescisão unilateral do contrato por parte do plano de saúde. Todavia, esse cancelamento deve estar em conformidade com o disposto art. 23 da Resolução Normativa (“RN”) ANS nº 557/2022 e no Anexo I da RN ANS nº 509/2022:
A operadora poderá rescindir o contrato desde que haja previsão contratual;
A rescisão deve valer para todos os associados;
O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento;
O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses; e
A notificação deve ser feita com 60 dias de antecedência;
PLANO COLETIVO EMPRESARIAL CONTRATADO POR EMPRESÁRIO INDIVIDUAL
A rescisão unilateral do contrato por parte do plano de saúde é possível em alguns casos. Todavia, esse cancelamento deve estar em conformidade com o disposto artigo 23 da RN ANS nº 557/2022 e no Anexo I da RN ANS nº 509/2022:
A operadora poderá rescindir o contrato imotivadamente após 12 meses desde que haja previsão em contrato e que valha para todos os associados;
O beneficiário poderá ser excluído individualmente pela operadora em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou por não pagamento;
O contrato coletivo somente pode ser rescindido imotivadamente após a vigência do período de doze meses, na data do aniversário do contrato.
A notificação de rescisão deve ser feita com 60 dias de antecedência ao aniversário do contrato; e
A manutenção da condição de empresário individual deverá ser comprovada anualmente, bem como das condições de elegibilidade. Caso contrário, o contrato será rescindido pela operadora.
CANCELAMENTO EM MASSA DOS PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO E PLANOS EMPRESARIAIS
Conforme já mencionado, é possível a rescisão unilateral e imotivada de contratos coletivos de plano de saúde, desde que haja previsão contratual, seja cumprido o prazo de vigência mínima de 12 (doze) meses e que seja enviada uma notificação prévia ao contratante com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.
Além disso, essa rescisão unilateral não pode ser realizada apenas para um grupo de beneficiários, ou seja, para que o cancelamento seja válido, além de obedecer aos requisitos acima mencionados, ele deve ser para todos os segurados daquela categoria de plano.
Se o cancelamento for realizado apenas para parte dos beneficiários, será configurada a seleção de risco, a qual é vedada e abusiva e, portanto, deve ser considerada NULA!
Em que pese a relação estabelecida no plano de saúde coletivo ser triangular (beneficiário, empresa e plano de saúde), os indivíduos assegurados são os verdadeiros beneficiários finais, ou seja, são os consumidores dos serviços de saúde ofertados pelas operadoras.
Isso quer dizer que os beneficiários de planos de saúde têm seus direitos resguardados pelo Código de Defesa do Consumidor, o qual dispõe que as cláusulas contratuais sempre serão interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, sob pena de serem consideradas nulas, vide:
“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
(...)
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;” (grifo nosso)
Portanto, caso o plano esteja descumprindo o disposto em contrato, realizando a seleção de risco, ou colocando o consumidor em desvantagem exagerada, haverá abusividade e, consequentemente, a nulidade da rescisão unilateral.
Além desses requisitos, a regulamentação da ANS e o entendimento da jurisprudência é de que os planos de saúde não podem rescindir contratos de pessoas internadas ou em pleno tratamento médico, bem como de beneficiários hipervulneráveis (por exemplo, pessoas idosas e pessoas com deficiência).
BENEFICIÁRIOS INTERNADOS OU EM PLENO TRATAMENTO MÉDICO
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (“STJ”), sob o rito dos recursos repetitivos, fixou o tema 1.082, determinando que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento médico até a efetiva alta, desde que ele continue arcando integralmente com o valor das mensalidades. Vejamos a redação da tese:
“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” (REsp 1.846.123-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, unanimidade, j. 22/6/22, DJe 01/8/22 - Tema Repetitivo 1082)
Tudo isso porque o objetivo principal e primordial dos contratos de plano de saúde é o de assegurar ao beneficiário (e consumidor) do plano a assistência à saúde.
Isso quer dizer que a operadora não tem o direito livre e incondicional de rescindir unilateralmente o contrato de plano de saúde, devendo obedecer aos requisitos previstos na regulação da ANS, nas legislações vigentes e ainda assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais e de saúde para os pacientes que estejam internados ou estejam realizando tratamento médico, até a devida alta médica.
Nota-se, portanto, que a “liberdade contratual” é limitada, devendo respeitar o princípio da boa-fé e a função social do contrato, pois não podemos perder de vista os interesses individuais dos beneficiários relativos à saúde e à dignidade da pessoa humana.
PROTEÇÃO AOS BENEFICIÁRIOS HIPERVULNERÁVEIS
Beneficiários hipervulneráveis são aqueles que se enquadram em uma condição especial ou categoria específica de vulnerabilidade, como idosos, pessoas com deficiência, pessoas com Transtorno do Espectro Autista (“TEA”), dentre outros.
Quando ocorre a rescisão unilateral e imotivada por parte do plano de saúde, beneficiários hipervulneráveis têm grande dificuldade para uma contratar novo plano de saúde. Por essa razão, tais beneficiários gozam de proteção legal para que seu direito fundamental à vida, à saúde e a dignidade da pessoa humana sejam sempre assegurados. Desta forma, terão sempre a garantia de acesso contínuo aos cuidados de saúde que tanto necessitam ao longo da vida.
OBRIGAÇÕES DAS OPERADORADOS EM CASO DE CANCELAMENTO IMOTIVADO
Em caso de rescisão unilateral imotivada de plano de saúde por adesão, que não seja abusiva, a Operadora de saúde deve fornecer algumas opções ao beneficiário:
Caso comercialize plano de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar, que sejam similares ao plano do beneficiário, deverá disponibilizar a contratação ao consumidor, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência; e
Caso não comercialize mais essa modalidade de plano, deverá ser oportunizada a migração dos usuários sem cumprimento de novas carências, por meio da portabilidade.
Neste último caso, as operadoras (tanto do plano rescindido quanto do plano de destino) não poderão realizar qualquer cobrança ao beneficiário em decorrência do exercício da portabilidade de carências.
MEU PLANO FOI CANCELADO UNILATERALMENTE PELA OPERADORA DE SAÚDE! O QUE DEVO FAZER?
Ao tomar conhecimento da rescisão unilateral por parte do plano de saúde busque orientação de um advogado especialista em planos de saúde o mais rápido possível para esclarecer todas as dúvidas e verificar a legalidade ou abusividade do cancelamento.
Os itens mencionados ao longo deste artigo são de extrema importância para a configuração ou não da abusividade do cancelamento.
Em caso de abusividade, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, para resguardar o direito a manutenção do plano de saúde do beneficiário.
Caso o cancelamento não contenha abusividade e o beneficiário não se enquadre em nenhuma das hipóteses em que é possível a manutenção do plano de saúde, é necessário solicitar, com urgência, a carta para a realização da portabilidade, pois essa deve ser realizada em até 60 (sessenta) dias.
Ficou com alguma dúvida ou quer mais informações sobre o tema? Consulte a equipe do BAM Advogados por um dos nossos contatos!
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