Você sabia que o plano de saúde pode ser obrigado a custear todos os procedimentos reparadores e/ou funcionais após uma cirurgia bariátrica?
A obrigatoriedade deriva do entendimento de que tais procedimentos são complementares à primeira cirurgia (bariátrica) e decorrem do tratamento da obesidade. Esse é o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) no tema repetitivo nº 1069:
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
Por que os planos continuam negando a cobertura das cirurgias reparadoras e/ou funcionais mesmo após o julgamento do tema nº 1069 do STJ?
Os argumentos utilizados pelos planos de saúde para a negativa são de que tais procedimentos não estão inclusos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) e são meramente estéticos.
Essa negativa do plano de saúde é abusiva? O plano deve custear a cirurgia mesmo que ela não conste no rol da ANS?
Sim, a negativa mencionada na resposta anterior é abusiva, eis que o Rol da ANS é exemplificativo e referência mínima dos procedimentos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme previsto no art. 10, §§ 12º e 13º da Lei nº 9.656/1998:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, (...) respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)
(...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde (...)
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (grifo nosso)
Nota-se, portanto, que o Rol da ANS é exemplificativo e se trata de uma referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória. Assim, determinados procedimentos, como a cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados pelo plano de saúde.
O que fazer em caso de negativa abusiva?
É possível acionar o Judiciários para pleitear a cobertura ou o reembolso de todos os procedimentos reparadores e/ou funcionais realizados após a cirurgia bariátrica, mas para isso é necessário que o(a) paciente possua, a princípio:
i. Indicação médica (seja de médico credenciado ou não ao plano de saúde) por meio de relatório médico detalhado; e
ii. Documento que comprove a negativa do plano de saúde.
Ficou com alguma dúvida ou quer mais informações sobre o tema? Consulte a equipe do BAM Advogados por um dos nossos contatos!
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