Antes de tratarmos sobre a obrigatoriedade da cobertura dos exames para mapeamento da endometriose, é importante explicarmos sobre duas terminologias: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (“Rol”) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) e a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (“TUSS”).
Rol da ANS
Dentre as atribuições da ANS, está a de elaborar lista que contenha todos os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A essa lista é dado o nome de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Seu conteúdo deve atender sempre ao disposto na Lei nº 9.656/1998 que em seu art. 10 determina o atendimento a todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (“CID”) da Organização Mundial de Saúde (“OMS”).
O Rol é atualizado periodicamente em função da evolução da prática médica, surgindo a necessidade de incorporação de novas tecnologias com segurança e eficácia comprovadas e de exclusão de outras, tornadas obsoletas.
Por fim, cabe destacar que o Rol tem o objetivo de garantir que os beneficiários tenham acesso aos serviços essenciais para a promoção, prevenção e tratamento de doenças, de forma a garantir o direito constitucional à saúde e uma assistência adequada.
TUSS
Mesmo com o estabelecimento do Rol, sempre coexistiram múltiplas terminologias criadas por operadoras e prestadores. Diante disso, em 2009 foi instituída, por meio da Instrução Normativa nº 34/2009 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS, em conjunto com a Associação Médica Brasileira (“AMB”) e com os integrantes do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (“COPISS”), a TUSS.
Por meio da TUSS criou-se uma terminologia comum a todos os atores do setor da saúde (hospitais, profissionais da saúde, clínicas, laboratórios etc.), bem como foi possível a troca de informações entre prestadores e operadoras de planos de saúde.
Endometriose
Após entendermos as diferenças das terminologias, podemos tratar do tema do presente artigo e explicar que os exames para o mapeamento da endometriose estão inclusos na TUSS e no Rol.
Silenciosa e dolorosa, a endometriose é uma doença que tem afetado grande parte das mulheres.
A estimativa do Ministério da Saúde (“MS”) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (“Febrasgo”) é de que 1 (uma) a cada 10 (dez) mulheres no Brasil sofre com os sintomas da doença, mas desconhece sua existência.
O diagnóstico precoce da endometriose é importante para iniciar um tratamento adequado, que ajude a reduzir os sintomas e a melhorar a qualidade de vida da mulher.
Diante da importância do diagnóstico precoce por meio da realização de exames, o procedimento 4.09.01.85-8 – Ultrassonografia para Pesquisa de Endometriose - foi incluído na TUSS.
A correlação entre a TUSS e o Rol da ANS foi publicada no portal corporativo da ANS, no dia 26 de julho 2023.
Isso quer dizer que o procedimento está incluso na lista mínima de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde (Rol da ANS), razão pela qual o plano é OBRIGADO a custear os exames para pesquisa e mapeamento de endometriose.
Em caso de negativa de cobertura, procure um advogado especialista na área de saúde, eis que trata-se de negativa abusiva do plano de saúde.
Ficou com alguma dúvida ou quer mais informações sobre o tema? Consulte a equipe do BAM Advogados por um dos nossos contatos!
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