A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (“TEA”), bem como garantiu às pessoas com TEA direitos fundamentais para que possam ter uma vida digna.
O artigo 3º da Lei nº 12.764/2012 elenca estes direitos:
"Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;
II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;
b) o atendimento multiprofissional;
c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;
d) os medicamentos;
e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;"
Nota-se que a lei garantiu diversos direitos e o acesso as ações e serviços de saúde para atender as principais necessidades da pessoa com TEA, inclusive o atendimento multiprofissional.
Com vistas a proteger e resguardar ainda mais os direitos das pessoas com TEA, em 2022 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) aprovou a Resolução Normativa (“RN”) ANS n° 539/2022, a qual alterou a RN ANS nº 465/2021 (que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar) para ampliar as regras de cobertura assistencial para o tratamento dos beneficiários com TEA ou outros transtornos globais do desenvolvimento.
Com a alteração passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84:
“Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...)
§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022)” (grifo nosso)
Verifica-se, portanto, que o médico que acompanha a pessoa com TEA é a pessoa mais indicada para aferir qual o melhor tratamento ao paciente, não cabendo ao plano de saúde essa análise.
A normativa também alterou o anexo II do Rol para que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas passem a ser ilimitadas.
Vejamos a redação do item “4” do ANEXO II:
“ANEXO II - - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);”
Isso quer dizer que os planos de saúde não podem, em hipótese alguma, limitar as sessões de terapias com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas dos pacientes com TEA!
Todavia, mesmo com existência de tantas normativas protetivas, os planos de saúde continuam negando a cobertura e limitando os tratamentos destes beneficiários.
O que fazer nesses casos?
As negativas de cobertura e/ou limitação de terapias são abusivas quando contrárias ao disposto na Lei nº 12.764/2012, na RN ANS nº 539/2022, na RN ANS nº 465/2021 e nas prescrições dos médicos assistentes que acompanham a pessoa com TEA.
Nada melhor do que as palavras da Ilustre Ministra Nancy Andrighi para ressaltar a importância de obediência à prescrição do médico assistente que acompanha a pessoa com autismo:
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (grifo nosso) (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)
Destaque-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado e prescrito pelo profissional que acompanha o paciente, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura em relação a qualquer tratamento considerado essencial:
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (STJ, AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
Verifica-se, portanto, que é pacífico tanto na jurisprudência quanto legislação vigente que os planos de saúde devem cobrir qualquer método ou técnica de tratamento que tenha sido indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA.
Diante da abusividade da conduta dos planos de saúde, é possível ingressar com ação judicial de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para pleitear a cobertura ou o reembolso de todos os tratamentos – sem limitação de sessões e consultas - realizados pelo beneficiário.
Ficou com alguma dúvida ou quer mais informações sobre o tema? Consulte a equipe do BAM Advogados por um dos nossos contatos!
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